【1】 基本情報 

・初診 / 再診 

・お名前（ふりがな）

・性別

・生年月日 

【2】 ご希望日時（30分単位）

・第1希望 

・第2希望 

・第3希望 

【3】 ご相談内容

 ※部位･個数･お悩みをできるだけ詳しくご記入ください 

（例：たるみ(顔･目元)、ホクロ(顔5･腕3･背中2)、ニキビ跡(色素沈着･凹凸･赤み)など）

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【4】 ご検討中の施術（任意）

 ※スキンケア･リフティングレーザーは、当日のご案内が難しい場合がございます。ご検討中の場合はご記載ください

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【5】 避けたい施術（任意）

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【6】 ご要望（任意）

（例：ダウンタイム･ご予算･医師指名など）

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