ご予約/お問合せ

Reservation

ご予約/お問合せ

ご予約フォーマット　　　　　　

※ご本人･ご同行者様それぞれご記入ください。

①【初診 or 再診：　　　　　】

②【お名前：　　　　　（ふりがな：　　　　　）】

③【性別：　　　　　】

④【ご希望日時(複数候補)】

※30分単位で複数候補をご記入ください。※日本語対応日は、院内スケジュール表をご確認ください。

例：

8/25 午前

8/26 14:00～

→ (　　　　　)

⑤【相談内容・気になる施術】※症状･部位･個数など、できるだけ詳しくご記入ください。※内容が不十分、または診断結果により当日ご希望に添えない場合があります。※スキンケアはレーザーと別枠のため、ご希望があれば記載してください。
▼相談内容例：シミ(全体･頬)たるみ(フェイスライン･目元)ホクロ･イボ(顔3個･腕2個･足1個)ニキビ跡(赤み･色素沈着･凹凸) など→ (　　　　　)　
▼気になる施術例：サーマクールチタニウムリフトスキンブースターなど→ (　　　　　)　

⑥【避けたい施術】*任意

→ (　　　　　)　

⑦【ご要望】*任意

例：

ダウンタイム

院長指名

ご予算など

→ (　　　　　)　