①初診 or 再診*

②お名前 (姓名/ふりがな)*

③ご希望の日時*

*下記の院内スケジュール表より、日本語対応日をご確認ください。

④ご相談内容*

例)

・シミ (部位 :         )

・たるみ (部位 :        )

・シワ (部位 :         )

・ホクロ (部位 :       /個数 :      )

・イボ  (部位 :       /個数 :      )

・ニキビ跡 (種類 : 凹凸/赤み/色素沈着) など

⑤ご検討中またはご興味のある施術

例)

・カスタムリフトアップ (複数の施術同時)

・サーマクール/ウルセラ/オンダリフト/ チタニウム

・スキンブースター

・色素レーザー/シミパッケージ

・ボトックス

・スキンケア

・イベント (名称:      )など

⑥ご要望がございましたらご記入ください。

⑦ご予算の目安がございましたらご記入ください 。